Der Arzt muss den Behandlungsverlauf in den Krankenunterlagen dokumentieren. Diese Dokumentation muss alle notwendigen Informationen enthalten, um eine Folgebehandlung, sei es durch den gleichen Arzt oder sei es durch einen Nachfolger, zu ermöglichen.

Demgemäß sind in die Dokumentation aufzunehmen:

• die Personalien des Patienten
• die Anamnese, das heißt die Vorgeschichte des Patienten in Bezug auf die aktuellen Beschwerden
• die Befunderhebung, das heißt die durchgeführten Untersuchungen und ihre Ergebnisse (z.B. Blutdruck, Körpertemperatur, Laborwerte, etc.)
• die Diagnose ("Verdacht auf ...")
• die veranlasste Therapie einschließlich therapeutischer Aufklärung (z.B.: Medikament mit Name und Dosierungsanweisung, Verhaltensanweisungen an den Patienten)

Bei einem Krankenhausaufenthalt sind zusätzlich zu dokumentieren:

• das Narkoseprotokoll
• der Operationsbericht
• die Thromboseprophylaxe
• die Dekubitusprophylaxe
• bei Verwendung von Blutkonserven die Chargenummer

Es empfiehlt sich für den Arzt, auch die im vorigen Kapitel behandelte Verlaufs- und Risikoaufklärung in den Krankenunterlagen zu dokumentieren.

Die Dokumentation ist vom Arzt selber schriftlich und zeitnah zum Ende eines jeden Behandlungsabschnitts vorzunehmen. Der Einsatz von elektronischen Speichermedien ist erlaubt, wenn sichergestellt ist, dass eine nachträgliche Veränderungen ausgeschlossen erscheint.

Technische Aufzeichnungen (EKG-Kurve, Röntgenbilder und ähnliches) sowie die Berichte anderer Ärzte sind ebenfalls zu den Krankenunterlagen zu nehmen.

Die Dokumentation ist im Regelfall auf die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.

Der Patient hat nach heute herrschender Auffassung ein uneingeschränktes Einsichtsrecht in die gesamten Krankenunterlagen. Nur bei psychischen Erkrankungen kann es ausnahmsweise aus therapeutischen Gründen gerechtfertigt sein, dem Patienten ein Einsichtsrecht zu verweigern.

Bei einer unvollständigen oder fehlerhaften Dokumentation kann es im Haftpflichtprozess zu Beweiserleichterungen für den Patienten kommen.